כריתה שלמה של המזוקולון

CME – COMPLETE MESOCOLIC EXCISION
בניתוחי כריתת מעי גס

סרטן המעי הגס והרקטום מתגלה בכמיליון מטופלים מדי שנה בעולם כולו. למרות שהטיפול הנאואדג'ובנטי הכמותרפי והקרינתי שיפרו את התוצאות בחולים עם סרטן של הרקטום ע"י הורדה של אחוזי החזרה המקומית, ישנן מספיק עדויות התומכות בחשיבות ביצוע TME. הקונספט של TOTAL  MESORECTAL EXCISION (TME)  בניתוחים של סרטן הרקטום, אשר כולל כריתה של הרקטום ביחד עם המזורקטום, אשר מרכיב את רקמת השומן המכילה את כלי הדם, בלוטות הלימפה והמערכת העצבית, הוצע לפני יותר מ- 30 שנה ע"י ד"ר הילד. רק כאשר הפכה לשיטה סטנדרטית ואומצה על ידי מנתחים בכל העולם נראו תוצאות משמעותיות מאד בירידת שיעורי החזרה המקומית ועליה בשרידות בסרטן של הרקטום [1, 2]. הצלחה משמעותית זו הובילה להתעניינות רבה בקרב כירורגים רבים בעולם בקונספט של CME + CVL  (COMPLETE MESOCOLIC ECXISION WITH CENTRAL VASCULAR LIGATION) ושימוש בטכניקה בניתוחים של המעי הגס, ונראה כי ישנו פוטנציאל של הטכניקה להשפיע על אחוזי החזרה המקומית והשרידות בסרטן של המעי הגס.

העקרונות מאחורי CME + CVL

ישנם מספר טיעונים שתומכים בשיטה של כריתה נרחבת יותר מהשיטה המקובלת היום. הראשונה בהן היא אנטומית. המזנטריום של המעי הגס והרקטום הוא המשכי. בנוסף לכך, המזנטריום (רקמת השומן) של המעי הגס והשכבה הרטרופריטונאלית מופרדות בשתי שכבות מזותיליאליות. שתי השכבות המזותליאליות מופרדות ביניהן ע"י רקמת חיבור. ברקמת חיבור זו עוברת מערכת לימפטית עשירה ולכן נראה כי חשוב לא לפגוע במעטפת זו על מנת למנוע הזרעה של תאי הגידול. רקמת חיבור זו היא האזור האנטומי בו מתבצעת הדיסקציה בניתוחי CME.

הסיבה השנייה היא אונקולוגית בעיקרה. ישנם ממצאים התומכים בכך שלמספר הבלוטות הנכרתות בניתוח יש משמעות רבה להישרדות. ככל שמספר הבלוטות הנכרתות עולה כך עולה גם השרידות [3, 4]. יתרה מכך, ככל שמספר הבלוטות השליליות עולה בשלבים מתקדמים יותר של המחלה, עולה גם אחוז ההישרדות [5]. ליחס בין הבלוטות החיוביות לכלל הבלוטות שהוצאו, מדד הידוע כ- LYMPH NODE RATIO   (LNR), ישנה משמעות פרוגנוסטית רבה יותר אפילו ממספר הבלוטות המעורבות לבדן. ככל שהיחס של הבלוטות השליליות לעומת הבלוטות המעורבות בגידול  שנכרתו גדול יותר אחוזי הפרוגנוזה טובה יותר [6, 7]. בשיטת ה- CME+CVL ישנה כריתה מלאה של השומן המכיל את הבלוטות בנוסף לבלוטות המרכזיות סביב מוצא כלי הדם ולכן הסיכוי להוציא מספר גדול יותר של בלוטות גדול יותר ולאור כך ייתכן כי גם הסיכוי לעליה בשרידות גבוה יותר. בנוסף לכך, יש הטוענים, כי במידה ואכן ישנם תאי גידול בחלק מהבלוטות, הסיכוי להוציא את הבלוטות הנגועות בניתוח בעל דיסקציה נרחבת ולקבל שליטה מלאה יותר במחלה הוא גדול יותר. סיבה נוספת התומכת בטכניקה זו היא שישנם מקרים בהם התאים הגידוליים נמצאים דווקא בבלוטות האפיקליות הנמצאות בסמוך למוצא כלי הדם ולא בבלוטות הסמוכות למעי כלל, דבר אשר ידוע כ- SKIP LESIONS. שימוש בטכניקת CME זו מאפשר לבצע כריתה של בלוטות אלה, דבר אשר נחשב כבעל יתרון אונקולוגי דומה לכריתת גרורות באיברים מרוחקים [8].

ישנם מחקרים המראים כי כריתה של המעי הגס כולל רקמת השומן מסביב במלואה, ללא פגיעה במעטפת (CME) משפרת את התוצאות האונקולוגיות לחולים עם סרטן של המעי הגס עשר עוברים ניתוח כריתה קורטיבי.  השיטה תורמת לעליה משמעותית של בלוטות הלימפה אשר נכרתות במהלך הניתוח, לשיעורי החזרה המקומית ואפילו לשרידות ל- 5 שנים [9].  

  1. Kapiteijn, E., et al., Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br J Surg, 2002. 89(9): p. 1142-9.
  2. Wibe, A., et al., A national strategic change in treatment policy for rectal cancer–implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum, 2002. 45(7): p. 857-66.
  3. Le Voyer, T.E., et al., Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol, 2003. 21(15): p. 2912-9.
  4. Chen, S.L. and A.J. Bilchik, More extensive nodal dissection improves survival for stages I to III of colon cancer: a population-based study. Ann Surg, 2006. 244(4): p. 602-10.
  5. Johnson, P.M., et al., Increasing negative lymph node count is independently associated with improved long-term survival in stage IIIB and IIIC colon cancer. J Clin Oncol, 2006. 24(22): p. 3570-5.
  6. Berger, A.C., et al., Colon cancer survival is associated with decreasing ratio of metastatic to examined lymph nodes. J Clin Oncol, 2005. 23(34): p. 8706-12.
  7. Lee, H.Y., et al., Prognostic significance of metastatic lymph node ratio in node-positive colon carcinoma. Ann Surg Oncol, 2007. 14(5): p. 1712-7.
  8. Sondenaa, K., et al., The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery : proceedings of a consensus conference. Int J Colorectal Dis, 2014. 29(4): p. 419-28.
  9. Hohenberger, W., et al., Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation–technical notes and outcome. Colorectal Dis, 2009. 11(4): p. 354-64; discussion 364-5.

השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם​