מהו הרקטום?
הרקטום הוא החלק התחתון של מערכת העיכול ונמשך לאורך של כ- 15-18 ס״מ. הוא מתחיל בסוף המעי הסיגמוידאלי ומסתיים בתעלה האנאלית העוברת דרך הסוגרים ומסתיימת בעור.
הרקטום מתחלק ל- 3 חלקים כשאורכו של כל אחד הוא כ- 5-6 ס״מ. כיוון שחלקו העליון של הרקטום אינו נמצא באגן אלא בחלל הבטן, ניתן להתייחס אליו כאל חלק מהמעי הגס והטיפול בו הוא בהתאם. חלקי הרקטום האמצעי והתחתון נמצאים באגן, מופרדים מחלל הבטן ולכן הטיפול בהם שונה.
את הרקטום מלווה רקמת שומן הנקראת מזורקטום והיא מכילה את כלי הדם המספקים את המעי ואת בלוטות הלימפה המנקזות את האיזור.
הרקטום שנמצא בתוך האגן נמצא סמוך לעצבים ההיפוגסטרים האחראים על פעילות שלפוחית השתן והתפקוד המיני וכמו כן נמצא מאחורי שלפוחיות הזרע, פרוסטטה ושופכה בגברים ומאחורי הרחם והנרתיק אצל אישה. במהלך הניתוח יש להוציא את הרקטום ואת המזורקטום המלווה אותו לתוצאות אונקולוגיות מיטביות תוך כדי המנעות מפגיעה באברים הסמוכים שתוארו.
ניתוחי רקטום מאתגרים יותר מניתוחי כריתת מעי גס בשל מיקומו האנטומי. הימצאות הרקטום בתוך אגן עמוק וצר מוגבל על ידי עצמות סביב מקשה מאד על הגישה אליו בעיקר בגברים צרים ורזים.
בנוסף לכך לרקטום יש תפקיד משמעותי באגירת הצואה. לניתוחים לכריתת רקטום בכל שיטה שהיא ישנה השפעה משמעותית על איכות החיים לאחר מכן.
גידולים של הרקטום נחשבים לגידולים הנמצאים מתחת ל- 12 ס״מ מפי הטבעת. מעל גובה זה הגידול נחשב כשייך למעי הגס.
מהם גורמי הסיכון לחלות בסרטן של הרקטום?
גורמי הסיכון והתפתחות המחלה זהה לסרטן של המעי הגס אך לאור מיקומו הבירור והגישה הטיפולית מעט שונות.
איזה טיפול קיים לסרטן של הרקטום?
לאחר קביעת המחלה, לרוב על ידי ביצוע קולונוסקופיה עם ביופסיה וקבלת תשובה פתולוגית יש צורך בקביעת שלב המחלה, קביעה אשר משפיעה משמעותית על היכולת הטיפולית.
במסגרת הבירור לאחר קבלת התשובה הפתולוגית המטופל יישלח לביצוע מספר בדיקות:
- CT חזה בטן אגן – המטרה של הבדיקה לקבוע האם ישנו פיזור גרורתי סיסטמי (לרוב בכבד או בריאות). במידה וישנם ממצאים חשודים אך לא ברורים בבדיקת ה CT המטופל יישלח לביצוע PET CT או לעיתים להמשך בירור היכול לכלול נטילת ביופסיה או בדיקות נוספות.
- סמני סרטן CEA CA 19-9 משמשים לרוב כערך בסיס ולצורכי מעקב ולא לאבחנה. עםזאת כאשר סמני הסרטן בזמן האבחנה מוגברים מאד עולה החשד כי מדובר בפיזור משני מרוחק ולעיתים יש להמשיך בירור על ידי ביצוע בדיקת PET CT.
- במידה ואין עדות לפיזור משני המטופל יישלח לבירור ההתקדמות המקומית של המחלה על ידי ביצוע בדיקת MRI אגן או EUS (בדיקת אולטרא-סאונד הנעשית דרך פי הטבעת). בדיקות אלה מאפשרות לקבוע את ההתקדמות המקומית של המחלה.עם הכנה של חוקן שעתיים לפני הפעולה במסגרת המרפאה הקולורקטלית, בה מודדים את גובה הגידול מפי הטבעת ועל ידי בדיקה זו בעצם נקבע האם אכן מדובר בגידול הרקטום. גידול של הרקטום מוגדר כגידול הנמצא עד 12 ס״מ מפי הטבעת. מעל איזור זה הגידול נחשב כשייך למעי הגס.
- רקטוסקופיה – בדיקת המתבצעת
שלב המחלה נקבע על ידי מספר גורמים (טבלה 1):
| T staging | |
| Tumor invades mucosa and submucosa | T1 |
| Tumur invades but does not penetrate muscularis propria | T2 |
| Tumor invades suberosa through muscularis propria | T3 |
| T3a: Tumor extends <1 mm beyond muscularis propria | |
| T3b: Tumor extends ≥ 1-5 mm beyond muscularis propria | |
| T3c: Tumor extends > 5-15 mm beyond muscularis propria | |
| T3d: Tumor extends ≥ 15 mm beyond muscularis propria | |
| Tumor invades peritoneal reflection (T4a) or other organs (T4b) | T4 |
| N staging | |
| No metastatic lymphnodes | N0 |
| Metastasis in 1-3 perirectal nodes | N1 |
| Metastasis in 4 or more perirectal nodes | N2 | M staging |
| No distant metastasis | M0 |
| Distant metastasis | M1 |
עומק חדירת הגידול את שכבות דופן הרקטום (T1-4)
חדירה של הגידול לבלוטות לימפה מקומיות סביב הרקטום (N1-2)
פיזור משני (גרורתי) במקומות אחרים בגוף המרוחקים מהרקטום (M0-1)
אפשרויות הטיפול בסרטן הרקטום כוללות ניתוח, טיפול כימותרפי, קרינה ושילוב של כל השיטות.
הטיפול ייקבע על ידי שלב המחלה.
במחלה גרורתית – יומלץ למטופל על טיפול כימותרפי
במחלה אשר מתקדמת מקומית על הכירורג להחליט האם מדובר בהתקדמות מקומית משמעותית או בשלב ראשוני של המחלה. לאחר קביעה זאת ניתן להחליט האם יש צורך בטיפול קרינתי טרום ניתוחי או ההמלצה היא ללכת ישירות לניתוח.
מתי תינתן קרינה טרום ניתוחית?
במקרים מהם נראה כי הגידול מתקדם מקומית כלומר T3-4 או N1-2
במקרים מהם הגידול קרוב לשרירים של פי הטבעת (לספינקטר) ואינו מאפשר חיבור מחדש והמשכיות של מערכת העיכול) או במקרים בהם נראה כי לא ניתן להוציא את הגידול בגבולות אונקולוגים מלאים.
מה כוללת הקרינה?
הטיפול הקרינתי כולל 25 הקרנות, 5 ימים בשבוע למשך 5 שבועות. לאחר מכן ישנה המתנה של 6-8 שבועות ולאחר מכן ניתוח. בשנים אחרונות ישנם מחקרים המדברים על המתנה ארוכה יותר אפילו של 10-12 מקרינה ועד לניתוח, תלוי בתגובה של המטופל קרינה. יש לציין כי הקרינה ממשיכה לעבוד באיזור לכל שארית חייו של המטופל ולכן ככל שממתינים יותר הקרינה ממשיכה לבצע את עבודתה עם זאת מתחילה להיווצר באיזור קמה פיברוטית נוקשה המקשה על המהלך הניתוח ולכן חשוב התזמון הניתוחי לאחר הקרינה.
מהם הניתוחים לסרטן של הרקטום?
ניתוחים לסרטן הרקטום יכולים לכלול ניתוח כריתה מקומי דרך פי הטבעת, ניתוח פתוח, ניתוח לפרוסקופי, ניתוח רובוטי או ניתוח בגישה לפרוסקופית משולבת בטנית ודרך פי הטבעת הנקראת TaTME.
הניתוח המקובל ביותר היום הוא ניתוח לפרוסקופי המבוצע על ידי החדרת מצלמה ומכשירים (טרוקרים) לחלל הבטן וביצוע כריתה של הרקטום עם המזורקטום המלווה אותו. ניתוח זה נקרא ANTERIOR RESECTION + TME. לאחר הכריתה מבצעים חיבור מחדש של מערכת העיכול (המעי הגס מתחבר לפי הטבעת ויוצר נאורקטום).
לרוב בניתוחים מסוג אלו, בעיקר אם המטופל לאחר קרינה לאגן, יוחלט גם על פיום המעי (סטומה) לצורך הגנה על ההשקה והפחתת הסיכונים שבדליפה מההשקה לאחר הניתוח. את הסטומה ניתן לסגור כ- 3-6 חדשים לאחר הניתוח.
למה לצפות אחרי הניתוח?
לאחר הניתוח הרקטום עם הגידול בתוכו נשלח לבדיקה פתולוגית. על פי ההערכה הפתולוגית של חדירת הגידול למעי ובלוטות הליצפה סביב ניתן להחילט על המשך טיפול שלעיתים יכול לכלול גם כימותרפיה תוך ורידית.
במידה והוחלט כי אין צורך בהמשך טיפול כימי ניתן יהיה לסגור את הסטומה לאחר כ- 3 חדשים. טרם סגירת הסטומה יש לוודא את תקינות ההשקה על ידי ביצוע בדיקת הדמייה היכולה לכלול סיטי חוקן או שיקוף חוקן. בדיקה בה מזריקים חומר ניגוד דרך פי הטבעת ומבצעים שיקוף ברנטגן על מנת לראות אם ישנו דלף מההשקה.
במידה והבדיקה תקינה בנוסף לבדיקת הגופנית של המטופל ניתן לסגור את הסטומה. לאחר הסגירה יהיו שלשולים מרובים ולעיתים אף חוסר שליטה. הדבר לרוב מסתדר עם הזמן אך לא תמיד. יש לזכור כי חסר חלק משמעותי של מערכת העיכול האחראי על מיצוק הצואה ולאור כך לוקח זמן לגוף להתרגל למצב החדש ולרקטום החדש שנוצר ללמוד את עבודתו.
לאחר הניתוח יש להיות במצעקב צמוד של רופא משפחה, אונקולוג וכירורג מנתח.
